本指南适用于广州市职工社会医疗保险（以下简称职工医保）参保人。

一、就医流程

＊首次进行普通门诊（含急诊，下同）、门慢、门特就医，请按规定办理相关手续。

二、医保待遇享受起始时间

（一）按时足额缴纳职工医保费的参保人，从缴费次月开始享受相应的职工医保待遇；

（二）失业人员按照规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工医保待遇；

（三）职工医保参保人在停止缴费的次月,停止享受职工医保待遇,但个人账户余额可以继续使用。

（四）用人单位未按照规定为职工参保的,补缴应缴费用、利息和滞纳金后,职工医保累计参保人缴费年限,不补付职工医保待遇,期间参保人应当享受的职工医保待遇由负有缴费义务的用人单位承担。

（五）

1.用人单位未按时缴纳职工医保费的,从欠缴次月起,参保人暂不享受职工医保待遇;

2.用人单位在欠缴之日起3个月内(从开始欠缴之月起连续计算至补缴上月止,下同)补缴欠缴费用、利息和滞纳金的,延缴期间应当由统筹基金支付的医疗费用可以补付,参保人缴费年限可以累计,相应金额补划至个人账户;

3.用人单位在欠缴之日起3个月后补缴欠缴费用、利息和滞纳金的,参保人缴费年限可以累计,职工医保待遇不予补付（含个人账户拨付待遇）,期间参保人应当享受的职工医保待遇由负有缴费义务的用人单位承担。

提醒：参保人个人未按时缴纳职工医保费的,不予补缴,期间参保人应当享受的职工医保待遇由负有缴费义务的个人承担。

三、医保待遇标准

职工医保参保人按照规定享受普通门诊、住院、门诊指定慢性病、门诊特定项目、指定单病种及个人账户待遇。

（一）普通门诊待遇标准

参保人按规定办理选点手续后，到选定定点医疗机构门诊就医，符合普通门诊目录范围内的药费及诊疗费用，统筹基金按以下比例支付：

1.普通门诊就医管理

（1）参保人在指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制。

（2）参保人到非选定医疗机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，统筹基金不予支付。

（3）在职职工和退休人员在办理长期异地就医审批的当月，仍可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算，次月1日起按长期异地人员就医及结算管理；取消长期异地就医备案的当月，仍按长期异地人员就医及结算管理，次月1日起，方可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算。

2.普通门诊统筹选点、改点规定

（1）普通门诊选点

参保人应当在本市定点医疗机构中，选择1家基层医疗机构（简称“小点”）作为其普通门诊就医的定点医疗机构；选定“小点”后，可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构（简称“大点”）作为其普通门诊就医的定点医疗机构。

（2）普通门诊选点确认

参保人凭医保凭证及有效身份证件办理选点确认手续时，由定点医疗机构在医疗保险信息系统上为参保人办理选点登记，并在门诊病历上书面注明该医疗机构为其选定医疗机构。

参保人原已办理选点手续且新年度内不需改点的，无需重新办理选点，可直接进行门诊就医记账结算。

（3）普通门诊改点

在一个职工医保年度内，参保人未在原选定医疗机构发生普通门诊统筹记账医疗费用的，可到拟改选的定点医疗机构或医保二级经办机构办理改点手续。

参保人在选定的定点医疗机构成功就医结算1次后，原则上本年度不予变更选点。但如发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动或选定医疗机构资格变化等情形，可携带相关资料到我市医保二级经办机构办理变更手续。

（二）住院待遇标准

1.住院医疗费用中，个人应负担以下费用：

●自费费用；

●自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人自付部分比例的费用)；

●起付标准及以下费用；

●共付段自付费用；

●超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。

2.每次住院起付标准（元）

※患精神病的参保人在本市职工医保指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。

3.共付段基金支付比例

4.住院床位费每床日结算标准（元）

【注意事项】

1.住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天，须再支付一次起付标准费用。

2.住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用须个人支付。

3.出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗，与出院时间长短无关。

四、个人先自付费用比例

参保人使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例如下：

（一）使用基本医疗保险药品目录范围中的乙类药品，个人先自付费用比例为5％；

（二）使用基本医疗保险诊疗项目范围中基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例为：治疗项目10％；检查项目15％；可单独收费的一次性医用材料10％；安装各种人造器官和体内置放材料20％。

五、就医管理有关规定

（一）参保人不得要求定点医疗机构降低入院标准入院或已达到出院标准后故意延长住院时间。

（二）参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定项目、门诊指定慢性病统筹待遇的部分，统筹基金不再重复支付普通门诊统筹待遇。

（三）参保人不得伪造医疗机构的发票、费用明细清单、诊断证明等资料办理零星报销手续。

（四）用人单位和个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处以违法行为涉及金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（五）参保人不得冒用、伪造医保凭证在社会保险定点医药机构就医购药；

（六）参保人不得将医疗保险基金支付的诊疗项目、药品、医用材料等违规转卖从中获取收益；

（七）参保人应按规定使用个人账户资金，不得使用个人账户资金支付非医疗费用或套取个人账户的现金。